Daftar Pertanyaan
Mohon di isi dengan benar dan jujur untuk kebaikan bersama dan Diri Anda Sendiri.
1. Apakah anda bepergian ke luar negeri dalam kurun waktu 14 hari ini? *
Pilih
Ya
Tidak
2. Apakah anda bepergian ke luar kota dalam kurun waktu 14 hari ini? *
Pilih
Ya
Tidak
3. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda menderita sakit Demam, Batuk, Pilek, Sakit Tenggorokan, Sesak Nafas, Menggigil, Sakit Kepala, Lemas/lesu, Nyeri otot, Mual/muntah, Diare? *
Pilih
Ya
Tidak
4. Apakah anda pernah berkontak fisik dengan orang yang terinfeksi atau diidentifikasi terinfeksi Virus Novel Corona dalam kurun waktu 14 hari ini? *
Pilih
Ya
Tidak
5. Transportasi apa yang Anda gunakan ketika berangkat dan pulang ke Kantor? *
Pilih
Transportasi Pribadi
Transportasi umum Taksi/ Ojek Online, Bus, Angkutan Kota, KRL dan lainnya
6. Apakah Anda pernah berinteraksi dengan ODP atau PDP Covid-19 dalam kurun waktu 14 hari ini? *
Pilih
Tidak
Ya
7. Apakah anggota keluarga serumah Anda yang sedang/ pernah terinfeksi Covid 19? *
Pilih
Tidak Ada
Ada
8. Jika ada, siapa anggota keluarga serumah Anda yang sedang/ pernah terinfeksi Covid 19? *
Tidak Ada
Suami atau lstri
Anak
Orang Tua atau Mertua
Saudara
9. Tindakan Medis apa yang sedang atau sudah dilakukan? *
Tidak Ada
Sedang dirawat di Rumah Sakit
Sedang dalam status Orang Dalam Pemantauan (ODP)
Sudah keluar dari Rumah Sakit dan dinyatakan sembuh
Meninggal Dunia
Jika Anda telah melaksanakan seluruh tahapan aktivitas pada bagian ini silahkan berikan konfirmasi pada pernyataan berikut
Saya menyatakan telah mengikuti seluruh tahapan ini dengan sebaik-baiknya. Saya bersedia diberikan sanksi jika informasi yang saya berikan tidak benar.